COSA SIGNIFICA INUTILE
Nel 2018 Francesco Saraceno, economista italiano, pubblicò un libro intitolato “La scienza inutile”: si riferiva all’economia di cui è un eminente studioso.
Prima di affrontare il discorso sulla medicina, oggetto del presente saggio, riteniamo sia utile approfondire il pensiero di Saraceno poiché alcuni meccanismi che lui descrive riguardo l’economia, li ho visti accadere nel settore farmaceutico e in generale in medicina, dove ho operato come manager per più di 35 anni.
Per iniziare è necessario precisare quale significato Saraceno attribuisce alla parola inutile, dato che compare nel titolo, rappresentando il nucleo della tesi che lo studioso sostiene sull’economia contemporanea ed utile, a mio parere, per descrivere alcune dinamiche della moderna ricerca in medicina e in farmacologia.
All’attributo inutile qui diamo un significato che è molto diverso da quello di sbagliato: ci riferiamo a qualcosa di molto più specifico e anche più subdolo.
L’argomento sostenuto da Saraceno inizia con una definizione di carattere osservazionale. I fenomeni economici, scrive nel suo libro, non sono affatto governati da leggi universali come possono essere quelli relativi, per esempio, alla scienza matematica. Sono invece prodotti dal contesto storico in cui sono stati definiti, dalle istituzioni che a quel tempo li governavano, dalle scelte di chi faceva parte di quelle istituzioni e dai rapporti di forza tra queste. Una teoria, un modello che funziona molto bene in alcune circostanze politiche e storico-culturali può fallire in maniera dirompente in altre. Questo sembra ovvio, ma, in pratica, è invece, sostiene Saraceno, un principio largamente ignorato nella storia della politica economica.
Il paradigma che ha dominato negli ultimi trenta anni, che ha definito, per esempio, la struttura delle istituzioni nell’ambito della UE e ha giustificato i programmi di austerità negli ultimi quindici anni, è stato costruito sulla base di alcune assunzioni profondamente incastonate nel modello: a) i mercati tendono naturalmente all’equilibrio; b) la distruzione di intere tipologie di lavoro o di settori di mercato è solo momentanea; il sistema è dotato di circuiti di feedback che tendono all’auto-correzione. Importante notare che queste non furono conclusioni derivanti dall’osservazione della realtà, ma unicamente premesse di ordine teorico-matematico definite prima che il modello potesse operare nella realtà. Una volta che quel modello veniva utilizzato, alcune cose diventavano strutturalmente impossibile notarle. Per esempio, nel modello non si sarebbero mai potute produrre crisi finanziarie, proprio perché nelle premesse queste erano state definite al di fuori della possibilità di accadere.
Infatti, quando la crisi del 2008 arrivò, il modello non l’aveva prevista e Robert Lucas, influente macroeconomista e premio Nobel, poco prima e subito dopo il crollo di Lehman Brothers nel settembre 2008, espresse pubblicamente scetticismo riguardo al fatto che i problemi dei mutui subprime avrebbero potuto contaminare l’intero mercato o spingere l’economia in una recessione.1
Saraceno chiama questa una scienza che verifica se stessa anziché il mondo. I modelli non si chiedono: è questo che fa l’economia? Si chiedono: l’economia si riadatta per conformarsi al modello? Non sono la stessa domanda. La prima è scienza. La seconda è qualcos’altro.
Il percorso storico che traccia è preciso e ripetitivo: il crollo del 1929 ha esposto i limiti del paradigma neoclassico; la stagflazione degli anni ’70 ha esposto i limiti del keynesismo; le contrazioni monetarie degli anni ’80 hanno esposto i limiti del monetarismo; la crisi del 2008 ha esposto i limiti del Nuovo Consenso. Ogni volta, il paradigma che aveva appena fallito è stato silenziosamente assorbito anziché essere veramente abbandonato: è rimasto dormiente, in attesa di condizioni che gli permettessero di ricomporsi sotto un altro nome. I cicli si ripetono, ogni volta con danni maggiori.2
La ragione è strutturale, non personale. I paradigmi economici sopravvivono ai fallimenti perché l’intero sistema è costruito attorno ad essi: formazione, finanziamenti, conferenze e commissioni politiche. Non serve una cospirazione: bastano una formazione condivisa e interessi allineati.3
Adesso lasciamo per un momento il mondo dell’economia.
Tutto ciò che è descritto nei paragrafi precedenti si applica, con uguale precisione, al campo in cui ho lavorato per quasi quarant’anni: l’industria farmaceutica e la medicina.
La medicina smette di funzionare, proprio come dice Saraceno, quando i medici e le linee guida guardano solo ai numeri e non alla persona che hanno davanti. Succede quando si dà per scontato che abbassare un valore, come la pressione o il colesterolo, faccia bene a chiunque, senza verificare se sia vero per quel paziente specifico, a quell’età e con la sua storia medica.
Il grande errore è curare un «paziente ideale» che esiste solo sulla carta. I farmaci, infatti, vengono testati in studi di laboratorio su un gruppo ristretto di persone selezionate, spesso senza altre malattie e che non prendono altri medicinali. Ma questa media astratta non rispecchia la popolazione reale, fatta di persone molto più complesse.
Quando la medicina si fida ciecamente dei suoi modelli matematici, diventa incapace di vedere i problemi reali. Non vede, ad esempio, il paziente anziano che cade tre volte in un mese perché la pillola per la pressione gliel’ha abbassata troppo. Al contrario, il computer registrerà solo un’ottima pressione e catalogherà il caso come un perfetto successo medico, ignorando il danno concreto subito dal paziente.
Nel 2008, lo studio ACCORD ha dimostrato che una terapia aggressiva per abbassare la glicemia nei diabetici, anziché ridurre la mortalità, la aumentava. Il sistema prese atto della notizia e continuò. Di questo parleremo più avanti, perché merita uno sguardo preciso.
Eppure il vecchio modello non era mai stato abbandonato. Era rimasto solo a riposo, per usare le parole di Saraceno, in attesa di condizioni che gli permettessero di ricomporsi sotto un altro nome. Di recente, il 13 marzo 2026, le principali associazioni americane di cardiologia hanno pubblicato nuove linee guida che raccomandano di controllare il colesterolo a tutti i bambini tra i 9 e gli 11 anni, e addirittura a partire dai 2 anni se ci sono casi in famiglia. Questa scelta si basa su raccomandazioni definite «forti», ma che per quasi la metà poggiano su studi osservazionali e non su trial clinici rigorosi. E il comitato che le ha prodotte presenta, come vedremo, una composizione che solleva questioni difficili da ignorare.12
C’è tuttavia una differenza fondamentale rispetto all’economia: la medicina non produce crisi visibili. E quando i fallimenti non si vedono, la domanda più difficile da porre diventa: di chi è la responsabilità?
Era un pomeriggio di novembre a Parigi, e me ne stavo seduto da solo al bancone di zinco di un caffè, davanti a un espresso ormai freddo. Rimasi ancora un po’ a osservare la strada bagnata e un gatto che la attraversava senza fretta.
Fu allora che mi colse un’intuizione: Saraceno stava scrivendo di economia, eppure le sue pagine descrivevano alla perfezione le dinamiche della medicina. Quello schema teorico sembrava ricalcare esattamente i miei ricordi e i grandi congressi internazionali a cui avevo assistito: a Basilea nel 1987, a Stoccolma nel 1994, a Barcellona nel 2003. In ognuna di quelle tappe storiche, il copione era sempre lo stesso. Cambiavano le facce, ma c’era sempre un comitato di illustri esperti che spiegava, con estrema precisione e decine di diapositive, perché fosse assolutamente necessario abbassare ancora la soglia del colesterolo «normale», trasformando di fatto milioni di persone sane in pazienti da curare.
Mi tornò in mente chi avesse pagato le cene di lusso a margine di quei congressi; e i viaggi e gli alberghi. E ricordai di aver pensato, allora, con una punta di rassegnazione: «È il sistema che gira così, non ci si può fare nulla».
Invece si può fare qualcosa. Ed è proprio questo lo scopo del mio saggio.
UN MARTEDÌ MATTINA NELLA VITA DI UN UOMO SANO
Roberto aveva cinquantadue anni ed era un uomo discretamente sano, di quelli che salgono le scale senza nemmeno pensarci. Quel martedì era andato dal medico solo perché la moglie lo vedeva un po’ stanco. Ne era uscito con tre ricette in mano, una diagnosi mai sentita prima e la strana sensazione che qualcosa di fondamentale fosse cambiato nel suo corpo a sua insaputa.
Il suo colesterolo LDL era a 218 e la pressione segnava 137 su 84. Soltanto due anni prima, con questi stessi identici esami, Roberto sarebbe stato considerato un uomo del tutto sano. Ora invece era diventato un malato. A cambiare, infatti, non era stato il suo corpo, ma i valori limite usati dai laboratori d’analisi e dai medici per decidere chi sta bene e chi deve curarsi. I confini della normalità si erano abbassati, trasformando un uomo sano in un paziente.
Ho visto tutto questo accadere a molte persone. Anzi, in un senso molto preciso e doloroso, devo ammettere di aver contribuito a farlo accadere. Non c’era cattiva fede: ed è proprio questo l’aspetto più inquietante. Il meccanismo che ha trasformato di colpo un uomo sano come Roberto in un malato cronico non è scattato per la malizia di qualcuno; è semplicemente l’effetto automatico di una logica di sistema che lavora silenziosamente sullo sfondo, come il ronzio continuo di un frigorifero a cui non si fa più caso. Una logica che, dietro l’apparente neutralità scientifica delle linee guida, maschera in realtà precisi e giganteschi interessi economici.89
Ecco come funziona questa logica. Si parte da un fattore di rischio: per esempio un colesterolo LDL elevato è associato, statisticamente, a una maggiore probabilità di eventi cardiovascolari. Questo è vero. È assolutamente vero e di fondamentale importanza. Ma un fattore di rischio non è una malattia. È una previsione del tempo, non il temporale. La distanza tra queste due cose conta enormemente, e il sistema ha passato decenni a fare di tutto per annullarla.
Una volta che il fattore di rischio è stato silenziosamente riclassificato come una vera e propria patologia che richiede un trattamento, il passo successivo è decidere dove tracciare la linea di confine. Sotto quale numero una persona può considerarsi al sicuro? Al di sopra di quale valore deve iniziare l’intervento medico? È qui che la questione si fa interessante.
Da quando svolgo la mia professione, questa linea non si è mai mossa in entrambe le direzioni: si è sempre spostata in un senso solo, quello che aumenta il numero dei pazienti. Si muove quando un nuovo farmaco è pronto per il mercato. Si muove quando un brevetto sta per scadere e c’è bisogno di espandere il bacino dei consumatori. La biologia del rischio cardiovascolare umano non è cambiata in modo significativo in quarant’anni.4a5b Eppure quella linea è stata spostata già quattro volte, sempre nella stessa direzione.6c7d
COME CI SI AMMALA SENZA SENTIRSI MALE
C’è una strana forma di sbandamento nel sentirsi dire di essere malati quando non si avverte il minimo disturbo. È una reazione che ho visto spesso stampata in faccia alle persone negli studi medici: quel tipico sguardo smarrito, come se sotto i piedi fosse mancata la terra all’improvviso. Un momento prima sei una persona normale, un momento dopo sei diventato un paziente. Questa trasformazione non ha bisogno di sintomi reali o di un dolore concreto: bastano un numero e una riga tracciata su un foglio per decidere che sei fuori norma.
Nel 2004, negli Stati Uniti, la commissione incaricata di stabilire i parametri del colesterolo decise di abbassare il livello massimo di colesterolo LDL consentito per chi era considerato a rischio. Il valore ideale fu tagliato di colpo. Il dettaglio inquietante? Otto dei nove esperti che facevano parte di quel comitato avevano legami economici o contratti con le multinazionali farmaceutiche che producevano proprio i farmaci per abbassare il colesterolo. Marcia Angell, che per vent’anni ha diretto il New England Journal of Medicine, la rivista medica più prestigiosa al mondo, denunciò pubblicamente l’accaduto usando una parola pesante: corruzione. E lei è una scienziata che non ha mai avuto l’abitudine di usare termini esagerati.10
Nel 2017 è successo lo stesso con la pressione. Le nuove linee guida americane hanno stabilito che una pressione superiore a 130 su 80 significava avere la pressione alta, mentre fino al giorno prima il limite era fissato a 140 su 90. Nel giro di sole ventiquattr’ore, senza che la pressione reale del sangue di nessuno fosse cambiata di una virgola, quarantasei milioni di americani si sono ritrovati ufficialmente malati di ipertensione. Nei loro corpi non era cambiato assolutamente nulla. Era cambiato solo il testo di un documento ufficiale.11
Arriviamo a oggi, al 13 marzo 2026, con la pubblicazione delle nuove linee guida americane sul colesterolo, firmate da ben undici società mediche. Il testo è lungo 134 pagine: 134 pagine per esprimere un concetto semplicissimo che si potrebbe riassumere in cinque parole: curate prima, curate di più, curate tutti. Gli obiettivi numerici stabiliti per il colesterolo sono i più bassi mai visti nella storia della medicina. Ora, per decidere se un medico debba proporti una terapia farmacologica preventiva, basta avere un rischio cardiovascolare del 3% nei successivi dieci anni.12
Cerchiamo di capire cosa significa davvero questo tre percento. Significa che, se prendiamo cento persone che rientrano in questa fascia, novantasette di loro non avranno alcun problema al cuore nei primi dieci anni, anche senza prendere mai una sola pillola. Eppure, la medicina ufficiale oggi raccomanda che tutte e cento si siedano a tavolino con il medico per valutare l’inizio di una cura.
…E IL BAMBINO CON IL COLESTEROLO
Le linee guida del 2026 raccomandano uno screening universale del colesterolo per tutti i bambini tra i nove e gli undici anni. Per i bambini con una storia familiare di colesterolo alto, il controllo è raccomandato già a partire dai due anni di età.13
Ho letto questa frase tre volte. Poi ho preparato un tè. Poi l’ho letta ancora una volta.
Due anni di età.
Il documento ufficiale ha le sue ragioni. Le anomalie dei grassi nel sangue colpiscono il venti percento degli adolescenti americani. Circa il cinque percento ha il colesterolo LDL sopra i 130 mg/dL. Un bambino su duecentocinquanta è affetto da ipercolesterolemia familiare eterozigote, una condizione genetica che aumenta in modo significativo il rischio cardiovascolare a lungo termine.14f L’aterosclerosi inizia in silenzio, nelle pareti delle arterie, decenni prima di manifestarsi. La biologia non è un’invenzione. E io non sto mettendo in discussione la biologia.
Quello che sto descrivendo è il meccanismo logico che scatta non appena il colesterolo di un bambino di nove anni risulta alterato. Quel meccanismo non si ferma lì: inizia lì. Dà il via a una vita intera fatta di controlli, valori di riferimento e colloqui medici su numeri che hanno o non hanno raggiunto gli obiettivi stabiliti. Le linee guida definiscono questo approccio «più basso, più a lungo»: colesterolo più basso, iniziando prima e prolungando la cura nel futuro. Questa frase suona come una filosofia terapeutica. In realtà, è anche una precisa strategia di mercato. Nell’industria farmaceutica esiste un termine commerciale per indicare i ricavi che un paziente genera nel corso della sua esistenza: lo chiamano «valore nel ciclo di vita del cliente». E il modo più sicuro per aumentare questo valore è iniziare a contare il prima possibile.
Il comitato di redazione che ha prodotto le linee guida del 2026 era composto da trentatré membri. Il presidente e il vicepresidente hanno dichiarato di non avere conflitti di interesse rilevanti. Degli altri trentuno membri, circa la metà ha ammesso legami finanziari con aziende farmaceutiche, società di diagnostica cardiaca e aziende di test genetici. Più di due terzi dei revisori esterni indipendenti si trovavano nella stessa identica posizione.15g
Un membro del comitato detiene persino quote azionarie in società che producono test per il calcolo del rischio genetico, i cosiddetti punteggi di rischio poligenico. E, per coincidenza, le stesse linee guida ora raccomandano di introdurre l’uso di questi test nella pratica clinica.16h
Queste informazioni si trovano nell’Appendice 1 delle linee guida. Sono pubbliche. Sono state dichiarate apertamente. Ed è proprio questa trasparenza la parte che mi preoccupa di più, ma ci arriverò tra un momento.
James H. Stein, un cardiologo dell’Università del Wisconsin che ha fatto parte in passato di questi comitati, ha pubblicato la sua analisi il giorno stesso in cui sono uscite le linee guida. Ha scritto: «Quando una linea guida assegna una raccomandazione di massima priorità, Classe 1, a strategie di screening che non hanno alcuna prova di efficacia derivante da test clinici rigorosi, e unisce a questo i legami finanziari dei suoi autori, il risultato è quello di minare la fiducia nelle linee guida stesse, nelle terapie efficaci e nella validità scientifica dell’intera ipotesi legata ai grassi nel sangue».17i
IL NUMERO CHE NON COMPARE NELLE DIAPOSITIVE
Prima di addentrarci nelle prossime pagine, chiedo, a te lettore che mi hai seguito pazientemente sino a qui, un piccolo patto di fiducia. L’argomento che stiamo per affrontare richiede un minimo di attenzione in più: parleremo di concetti tecnici, di logiche mediche e di un po’ di statistica. Non si tratta di barriere insormontabili, tutt’altro. Ho fatto del mio meglio per spogliare la matematica dal gergo specialistico e renderla lineare, trasparente e accessibile a chiunque.
Perché è così fondamentale parlarne proprio qui, dati alla mano? Perché per troppi anni l’industria e i comitati scientifici hanno usato la complessità dei numeri come uno scudo. Dietro la cortina fumogena di percentuali apparentemente straordinarie, si nascondono decisioni commerciali che finiscono per stravolgere la nostra quotidianità, trasformando persone perfettamente sane in consumatori di farmaci a vita.
Per difenderci e capire se una cura sia davvero utile per noi, dobbiamo necessariamente guardare dentro l’ingranaggio. Dobbiamo imparare a riconoscere come vengono presentati i dati e scoprire quel particolare numero che nei congressi medici viene quasi sempre nascosto o rimpicciolito. Affrontare questo piccolo sforzo matematico è l’unico modo per riprenderci la nostra libertà di giudizio.
Esiste un parametro statistico chiamato NNT, acronimo di Number Needed to Treat (il numero di pazienti da trattare). Questo dato indica quante persone devono assumere un farmaco prima che una sola di loro tragga un beneficio reale. Per quanto ne sappia, è l’informazione in assoluto più onesta e trasparente che si possa dare a un paziente. Eppure non viene quasi mai comunicata.
Facciamo un esempio pratico con le statine, i farmaci più diffusi al mondo per abbassare il colesterolo. Supponiamo che uno studio clinico dimostri che una di queste pillole riduce del 30% il rischio di avere un infarto. Quel «trenta percento» è un numero a effetto, scelto appositamente per sembrare decisivo. Ma per capire la realtà dobbiamo chiederci: si tratta del trenta percento di cosa?
Immaginiamo un gruppo di cento persone sane: la statistica ci dice che, per la loro età e stile di vita, il loro rischio di partenza è basso. Solo 2 di loro rischiano di avere un infarto nei successivi cinque anni. Se diamo la pillola a tutte e cento le persone, quel «taglio del 30%» promesso dalla pubblicità non si applica all’intero gruppo, ma si calcola unicamente su quei 2 che rischiavano il malore. Il trenta percento di due è poco più di mezzo punto percentuale (lo 0,6%). Di conseguenza, grazie al farmaco, il rischio finale del gruppo non si azzera: scende dal 2% a poco meno dell’1,5%.
In parole ancora più semplici: il farmaco ha salvato solo lo 0,6% del gruppo. Se vogliamo trovare una singola persona che eviterà l’infarto grazie alla terapia, dobbiamo allargare il gruppo e mettere insieme ben 167 persone. Se costringiamo ognuna di loro a ingoiare la pillola del colesterolo ogni singola mattina per cinque anni, una sola di loro eviterà l’infarto grazie al farmaco. Le altre 166 persone avranno assunto il medicinale tutti i giorni per cinque anni senza riceverne alcun beneficio personale: o perché non avrebbero comunque avuto l’infarto, o perché lo avranno lo stesso nonostante la cura.
Ho assistito a centinaia di congressi medici in cui quel «trenta percento di riduzione» troneggiava nella primissima diapositiva proiettata sullo schermo. L’NNT, il numero reale delle persone da trattare: 167, se mai compariva, era relegato nell’ultima slide, scritto con un carattere piccolissimo.
Un tempo raccontavo a me stesso che quello fosse semplicemente il modo standard in cui la scienza comunicava i dati. Mi dicevo che i medici comprendessero il contesto. Me lo sono ripetuto per anni. Dopotutto, è il tipo di spiegazione a cui è molto più facile credere quando, la sera stessa, vieni invitato a una cena di lusso offerta dalle multinazionali farmaceutiche.
Nella prevenzione primaria, per le persone sane che non hanno mai avuto un infarto o un ictus, il numero di persone da trattare con le statine per cinque anni oscilla, a seconda degli studi, tra cento e duecento.18j Questo significa che se prendiamo un gruppo di cento o duecento persone, soltanto una trarrà un reale beneficio dal farmaco. Per tutte le altre, fino a 199 persone su 200, la pillola quotidiana non produrrà alcun vantaggio dimostrabile. In compenso, si esporranno a potenziali effetti collaterali e riceveranno un promemoria quotidiano del fatto che il proprio corpo ha qualcosa che non va. E se un bambino ha solo nove anni quando inizia questo monitoraggio, andrà incontro a decenni di tutto questo.19k
La medicina basata sulle prove scientifiche era nata proprio per rendere visibile questo numero trasparente. Per dire a una persona quanti reali compagni di sventura deve avere prima che la pillola salvi proprio lei. È un’idea bellissima. Ma non è quasi mai l’idea che vince nelle stanze in cui vengono scritte le linee guida.
Per il dettaglio del calcolo statistico dell’NNT, si veda l’Appendice II a fine volume.
IL SISTEMA CHE NON IMPARA MAI
C’è un passaggio nel libro di Saraceno che descrive come i paradigmi economici gestiscono i propri fallimenti. Arriva una crisi, i modelli crollano e tutti concordano, per un breve e imbarazzante momento, che qualcosa è andato storto. Poi però prende forma una nuova dottrina dominante che, pur adottando una retorica di rinnovamento, poggia sugli stessi identici presupposti di quella appena crollata. La lezione non viene mai appresa davvero. Il ciclo ricomincia, ogni volta con una posta in gioco più alta.
Nel 2008, un importantissimo studio clinico chiamato ACCORD si propose di rispondere a una domanda semplice sul diabete di tipo 2: abbassare la glicemia a livelli molto bassi, portando l’emoglobina glicata (HbA1c) sotto il 6% usando dosi massicce di farmaci e insulina, aiuta i pazienti a vivere più a lungo? La risposta fu no. Quella parte di studio basata sulla terapia più aggressiva fu addirittura interrotta in anticipo perché i pazienti inseriti in quel protocollo morivano a un tasso più alto.20e
Il risultato fu pubblicato sul New England Journal of Medicine e letto da tutta la comunità scientifica. Il sistema prese atto della notizia, ma lo fece lentamente e con estrema cautela, con lo stesso atteggiamento di chi ascolta qualcosa che avrebbe preferito non sentire. Poi, semplicemente, il sistema ha dimenticato. Uno studio della Veterans Health Administration condotto su quasi un milione di pazienti diabetici ha rivelato un dato sconcertante: solo il 27% di coloro che erano già sottoposti a un trattamento eccessivo, e che mostravano livelli di glicemia pericolosamente bassi, aveva ricevuto una riduzione dei farmaci.21l I medici avevano raggiunto l’obiettivo numerico stabilito sulla carta, anche se quel target stava danneggiando il paziente.
La stessa storia, con minime varianti locali, si ripete per la pressione arteriosa. Numerosi studi dimostrano i danni del trattamento eccessivo nei pazienti anziani: cadute, svenimenti e danni renali. Il sistema medico ne prende atto, ma le nuove linee guida stringono comunque i parametri di intervento. Il trattamento eccessivo prosegue indisturbato.
Saraceno spiega che i modelli economici da lui criticati presuppongono l’esistenza di un equilibrio perfetto, e si limitano a verificare se l’economia reale si riadatti per conformarsi ad essi. Non controllano se la teoria sia vera: verificano se il mondo reale possa essere forzato a somigliare alla teoria.
Le linee guida mediche, nelle loro versioni peggiori, fanno esattamente lo stesso. Danno per scontato che abbassare un valore numerico migliori automaticamente la vita di una persona, e progettano i trial clinici appositamente per confermare questo dogma. Di conseguenza, i progetti di ricerca che cercano di mettere in discussione questo dogma non ricevono mai fondi. Non vengono discussi ai congressi a cui partecipavo.
Le linee guida del 2026 contengono circa settanta raccomandazioni di Classe 1, il che significa che sono considerate fondamentali e imperative. Eppure circa il 40% di queste si basa su semplici studi di osservazione e non su trial randomizzati.22 Nessun trial clinico ha mai dimostrato che sottoporre a screening di massa i bambini riduca gli infarti in età adulta. Nonostante ciò, la raccomandazione di iniziare i controlli del colesterolo già a due anni di età per i bambini con familiarità ha ricevuto la stessa identica classificazione di priorità massima riservata agli interventi giustificati da decenni di solide prove scientifiche.
COSA PUÒ FARE E COSA NON PUÒ FARE LA TRASPARENZA
A questo punto, mi aspetto che qualcuno muova un’obiezione: «Tutto ciò che viene descritto è pubblico. I rapporti professionali a carattere finanziario sono elencati chiaramente negli allegati e le linee guida restano documenti accessibili a chiunque. Il sistema, insomma, è trasparente.»
Questo è un dato di fatto. La trasparenza esiste ed è reale. Tuttavia, rappresenta anche, e ci è voluto molto tempo per comprenderlo appieno, una parte integrante del meccanismo stesso.
Nel 2008, due ricercatori di nome Daylian Cain e Allan Detsky pubblicarono uno studio sulla rivista scientifica JAMA. Avevano condotto degli esperimenti per analizzare cosa accada quando i professionisti dichiarano i propri conflitti di interesse prima di fornire un parere o una raccomandazione. I risultati non furono quelli sperati. Quella dichiarazione iniziale, infatti, rendeva gli ascoltatori più fiduciosi, non meno. Le persone percepivano l’atto di svelare i propri legami economici come una prova lampante di onestà e integrità, finendo per abbassare la guardia. Nel frattempo, colui che esponeva il proprio conflitto provava una sorta di via libera interiore: avendo confessato pubblicamente, si sentiva psicologicamente autorizzato a procedere esattamente secondo le sue intenzioni originarie. In un precedente saggio, gli autori avevano definito questo perverso fenomeno «il fango del confessarsi puliti».23m
Questa dinamica si ripete costantemente nei comitati consultivi internazionali. Un illustre professore iniziava il suo intervento elencando le proprie consulenze aziendali, i compensi ricevuti come relatore e le sue personali partecipazioni azionarie. La sala, a quel punto, annuiva. La dichiarazione d’interesse era diventata il rituale necessario per ripulire l’aria da ogni sospetto. Subito dopo, lo stesso docente spiegava con enorme convinzione perché il valore-obiettivo del parametro clinico dovesse essere ulteriormente abbassato.
Non si deve pensare che quel professore agisse in cattiva fede o fosse disonesto. Ed è proprio questa la parte strutturalmente più difficile da spiegare a chi non conosce dall’interno le dinamiche di questi ambienti. Quel professionista credeva sinceramente in ciò che affermava. Era immerso in quell’ecosistema da così tanto tempo e in modo così profondo che le conclusioni del sistema erano diventate, a tutti gli effetti, le sue stesse convinzioni. I suoi interessi finanziari e le sue certezze scientifiche erano cresciuti insieme, come due alberi piantati troppo vicini tra loro, fino a rendere impossibile distinguere dove finisse l’uno e dove iniziasse l’altra. Non stava mentendo; la sua figura intellettuale ed etica è semplicemente molto più complessa di quella di un banale bugiardo.
Il fallimento dei modelli economici criticati da Saraceno non è mai stato il frutto di una cospirazione di pochi, bensì la conseguenza inevitabile di una formazione condivisa. Tutti gli esperti avevano studiato gli stessi modelli, nelle stesse università, muovendosi all’interno di schemi teorici finanziati dalle medesime istituzioni. In medicina questo meccanismo opera nello stesso identico modo.
La soluzione, di conseguenza, non risiede in una maggiore o migliore trasparenza. La vera via d’uscita è quella che nessuno all’interno del settore vuole sentirsi dire: l’esclusione. Chi ha rapporti finanziari ed economici rilevanti con l’industria non deve partecipare in alcun modo ai comitati scientifici che producono le raccomandazioni cliniche. Non basta che dichiari i propri interessi per poi essere ammesso al voto: non deve avere diritto di voto.
Questa proposta esiste ed è presente nella letteratura accademica. Viene sollevata periodicamente da voci critiche e, con la stessa regolarità, viene respinta. La motivazione formale è che gli esperti più competenti e preparati sono inevitabilmente anche quelli più vicini e connessi all’industria. Il che, in parte, corrisponde al vero; ma se si segue la logica fino in fondo, questa è anche la descrizione esatta di un sistema che si è reso strutturalmente impossibile da riformare dall’interno.
UN MERCATO PERFETTO
Saraceno conclude il suo libro con un’osservazione malinconica. Il modello economico da lui criticato, prima o poi, crolla: i suoi schemi teorici si infrangono in una crisi così evidente che persino chi li ha progettati non può negarla. È un processo doloroso, che distrugge risparmi, posti di lavoro e anni di vita. Eppure, si tratta pur sempre di un fallimento; e i fallimenti creano, se non altro, l’occasione temporanea per comprendere gli errori commessi.
La medicina di cui parlo, quella inutile, invece non fallisce mai. È proprio questo a distinguerla. Ha progettato un mercato privo di qualsiasi meccanismo di collasso perché il suo prodotto finale non è una cura: il suo prodotto è la persona sana che viene trasformata in paziente. Un mercato capace di fabbricare da sé i propri consumatori non conosce trimestri in perdita, né va incontro a crisi. Dispone di linee guida aggiornate a scadenze regolari, di commissioni pronte a redigerle, di congressi per presentarle e di medici formati all’interno di quello stesso ecosistema per applicarle. La crisi finanziaria del 2008 è stata visibile, violenta. Le persone hanno perso la casa e si sono messe in fila davanti alle banche; il danno era misurabile nei numeri che aprivano i telegiornali.
La medicina inutile produce un impatto di natura completamente diversa, invisibile. È Roberto, che assume una pillola ogni sera per trent’anni senza che nessuno gli abbia mai spiegato che, su cento persone nella sua stessa condizione, novantasette la prendono senza riceverne alcun beneficio individuale dimostrabile. È il bambino di nove anni che oggi, nello studio del pediatra, riceve un referto di colesterolo alterato e inizia un percorso destinato a durare fino alla sua vecchiaia, secondo la logica commerciale del suo valore economico a lungo termine. Sono i quarantasei milioni di persone che in una notte del 2017 si sono risvegliate ipertese senza che nei loro corpi fosse cambiato nulla: un dato già incontrato in queste pagine, e che vale la pena richiamare una sola volta ancora, perché è l’immagine più esatta di ciò che intendo. Non una crisi. Una condizione permanente.
Queste non sono crisi che fanno notizia. Sono una condizione permanente, un ronzio normalizzato in modo così graduale e totale che metterlo in discussione, per la maggior parte delle persone interne al sistema, equivale a mettere in discussione la forza di gravità.
In quel grigio pomeriggio di novembre a Parigi, voltai l’ultima pagina del libro di Saraceno e rimasi seduto per un po’. Il gatto se n’era andato. Sul bancone era rimasto quell’espresso, ormai intatto e gelato. Ripensai alla sala conferenze di Basilea nel 1987, alla cena a Stoccolma nel 1994, alla tavola rotonda a Barcellona nel 2003 e a tutte le altre stanze che avevo attraversato. Ripensai a quello che avevo ripetuto a me stesso in ciascuna di esse.
Pensai: è inevitabile, non c’è alternativa.
Oggi non ne sono più così sicuro.
Appendice I: Note di approfondimento
a Goldstein & Brown (2015). Studio fondamentale dei Premi Nobel per la medicina. Documenta come i meccanismi biologici, recettoriali e cellulari del rischio cardiovascolare e dell’aterosclerosi siano costanti universali della fisiologia umana, rimasti invariati nel tempo. Utilizzato in questo testo come riferimento per la distinzione tra biologia stabile, immutata nel tempo, e soglie cliniche arbitrarie, che vengono periodicamente ridefinite per ragioni extra-scientifiche.
b Yusuf et al., studio PURE (2020). Il più grande studio epidemiologico prospettico sulla malattia cardiovascolare: 155.722 individui seguiti in 21 paesi a reddito alto, medio e basso. Conferma che l’impatto biologico intrinseco dei fattori di rischio tradizionali risponde a dinamiche fisiologiche stabili a livello globale. Rilevante per distinguere la biologia del rischio dalle convenzioni normative che la codificano in soglie sempre più basse.
c NCEP: Cronologia ATP I–IV. I quattro grandi rapporti del National Cholesterol Education Program tracciano la storia degli abbassamenti progressivi della soglia LDL considerata «accettabile»: ATP I (1988), ATP II (1993), ATP III (2001/2004), AHA/ACC (2018/2019). In ciascun ciclo, l’abbassamento della soglia ha ampliato la platea dei soggetti eligibili al trattamento farmacologico. La biologia del rischio cardiovascolare non è cambiata tra il 1988 e il 2026; sono cambiate le soglie.
d Grundy et al. (2004). Studio cardine che documenta il meccanismo istituzionale con cui la linea clinica viene spostata: le conclusioni di nuovi trial vengono usate non per falsificare il paradigma esistente, ma per giustificarne l’estensione a popolazioni più ampie. Esemplare del processo descritto da Saraceno: il modello non si interroga sulla propria validità, ma verifica se il mondo reale possa essere portato a conformarsi ad esso.
e ACCORD Study Group (2008). Il trial più importante per il tema trattato in questo saggio: 10.251 diabetici di tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare, randomizzati tra terapia intensiva (HbA1c < 6%) e terapia standard (HbA1c 7–7,9%). Il braccio intensivo ha registrato un aumento della mortalità totale del 22% (HR 1,22; IC 95% 1,01–1,46), con 257 morti contro 203 nel braccio standard. Il protocollo intensivo è stato interrotto il 6 febbraio 2008, 17 mesi prima della data prevista. L’evento non ha prodotto una revisione del paradigma numerico, ma solo aggiustamenti linguistici nelle raccomandazioni successive.
f Nordestgaard et al. (2013). Il documento di consenso della European Atherosclerosis Society sull’ipercolesterolemia familiare stima la prevalenza dell’ipercolesterolemia familiare eterozigote in 1 soggetto su 200–250. È questa statistica che viene usata nelle linee guida del 2026 per giustificare lo screening universale a partire dai due anni di età nei bambini con familiarità. La statistica è solida; la questione sollevata in questo testo riguarda la proporzionalità dell’intervento e la sua estensione alla popolazione generale pediatrica.
g ACC/AHA 2026: Appendix 1. L’Appendice 1 elenca in forma pubblica e integrale i legami finanziari di tutti i 33 firmatari con l’industria farmaceutica, i produttori di dispositivi cardiaci e le società di test genetici. La trasparenza è completa e istituzionalmente prevista. Questo testo argomenta che tale trasparenza svolge una funzione diversa da quella correttiva comunemente attribuita: produce invece un effetto di legittimazione istituzionale del conflitto di interesse dichiarato.
h Khera et al. (2018). Studio fondativo dei punteggi di rischio poligenico (Polygenic Risk Scores, PRS): strumenti che aggregano migliaia di varianti genetiche per stimare il rischio individuale di malattia cardiovascolare. Le linee guida 2026 ne raccomandano l’integrazione nella pratica clinica. Il conflitto di interesse rilevante: almeno un membro del comitato redattore detiene partecipazioni azionarie in aziende che producono test PRS commerciali.
i Stein (2026). James H. Stein, cardiologo dell’Università del Wisconsin School of Medicine, ha pubblicato la propria analisi critica il giorno stesso dell’uscita delle linee guida, su Substack. Denuncia specificamente l’attribuzione del livello Classe 1 a raccomandazioni prive di supporto da trial randomizzati, e mette in relazione questo fatto con la composizione del comitato. La pubblicazione contestuale è significativa: indica che la critica era preparata prima della pubblicazione ufficiale, il che implica familiarità con il documento in bozza.
j Abramson et al. (2013). Meta-analisi pubblicata sul BMJ che analizza sistematicamente l’utilità delle statine nei soggetti a basso rischio cardiovascolare. Calcola un NNT compreso tra 100 e 200 nella prevenzione primaria per 5 anni di trattamento. La pubblicazione ha generato una risposta da parte di alcuni autori degli studi originali sulle statine (CTTT Collaboration), che sostenevano una sottostima dei benefici. Il dibattito non è concluso; la direzione del disaccordo, tra chi ha legami con l’industria e chi non li ha, è significativa.
k Ioannidis (2014). Saggio epidemiologico di John Ioannidis, tra i più autorevoli critici della ricerca biomedica attuale. Stima che le nuove linee guida cardiovascolari del 2013 avrebbero portato a trattare farmacologicamente oltre un miliardo di persone nel mondo. Conclude che i benefici aggregati di popolazione non bastano a giustificare il trattamento di masse di persone a rischio individuale minimo, e che l’NNT in questo contesto è «eccessivamente elevato per giustificare un intervento farmacologico di massa».
l Sussman et al. (2015). Studio condotto su 826.488 diabetici trattati nell’ambito della Veterans Health Administration americana. Rivela che solo il 27% di quei pazienti che mostravano valori di HbA1c pericolosamente bassi aveva ricevuto una riduzione del dosaggio da parte del medico. Il 73% continuava il trattamento nonostante il danno documentato. Questo dato, il più ampio studio di real-world evidence sull’inerzia terapeutica, non ha prodotto revisioni nelle linee guida successive.
m Cain, Loewenstein, Moore (2005) e Cain & Detsky (2008). Lo studio di Cain et al. (2005) dimostra sperimentalmente che la dichiarazione preventiva di un conflitto di interesse produce due effetti paradossali: abbassa la diffidenza dell’ascoltatore e crea nel dichiarante una «licenza morale inconscia» che lo autorizza psicologicamente a sovrastimare i dati favorevoli al proprio sponsor. La successiva analisi clinica di Cain e Detsky (2008) trasferisce questi risultati al contesto medico, dimostrando che il meccanismo si applica anche ai rapporti tra industria farmaceutica e medici consulenti. Il «fango del confessarsi puliti», the dirt on coming clean, è il termine originale degli autori.
Appendice II: Il calcolo dell’NNT
L’epidemiologia ricava il Number Needed to Treat (NNT) attraverso precisi passaggi matematici che convertono il rischio relativo in beneficio assoluto per la popolazione.
Rischio di base (CER): Incidenza dell’evento nel gruppo di controllo non trattato. Nel nostro esempio: 2% (in decimali: 0,02).
Riduzione del Rischio Relativo (RRR): Efficacia dichiarata dai trial clinici. Nel nostro esempio: 30% (in decimali: 0,30).
Rischio finale nel gruppo trattato (EER): EER = CER × (1 − RRR) = 0,02 × 0,70 = 0,014 (pari all’1,4%).
Riduzione Assoluta del Rischio (ARR): ARR = CER − EER = 0,02 − 0,014 = 0,006 (pari allo 0,6%).
Calcolo finale dell’NNT: NNT = 1 / ARR = 1 / 0,006 = 166,6…, arrotondato all’unità intera superiore: 167 persone.
Trattandosi di unità umane indivisibili, il valore epidemiologico finale viene arrotondato per eccesso all’unità intera successiva. L’NNT non è un’astrazione statistica: è il numero di persone reali che devono assumere un farmaco tutti i giorni per anni prima che una sola di loro ne tragga un beneficio misurabile.
Note
1. Francesco Saraceno, La scienza inutile, Luiss University Press, Roma 2018. Su Lucas e la dichiarazione che il problema della gestione economica era stato risolto: Krugman P., How did economists get it so wrong?, New York Times Magazine, 2 settembre 2009.
2. Saraceno, op. cit. Per la sequenza dei paradigmi e le relative confutazioni empiriche: 1929/neoclassico; stagflazione anni ’70/keynesismo; contrazioni monetarie anni ’80/monetarismo; 2008/Nuovo Consenso; cfr. anche Cerniglia F., L’economia non è una scienza inutile, Rivista il Mulino, 13 settembre 2018.
3. Saraceno, op. cit. La frase sulle scelte politiche come logica conseguenza dell’insegnamento universitario è citata in Palma D., A lezione da Keynes, Keynes Blog, 5 dicembre 2018.
4. Goldstein J.L., Brown M.S., A lifetime of cholesterol: The history of LDL receptors and glucocorticoids, Cell, 161(2), 2015, pp. 161–172.
5. Yusuf S., Joseph P., Rangarajan S. et al., Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155.722 individuals from 21 countries, studio PURE, The Lancet, 395(10226), 2020, pp. 795–808.
6. National Cholesterol Education Program Expert Panels: ATP I (Arch. Intern. Med., 1988); ATP II (JAMA, 1993); ATP III (Circulation, 2001/2004 Update); AHA/ACC Guideline (JACC, 2018/2019).
7. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N.B. et al., Implications of recent clinical trials for the NCEP ATP III guidelines, Circulation, 110(2), 2004, pp. 227–239.
8. H. Gilbert Welch, Overdiagnosed. Making People Sick in the Pursuit of Health, Beacon Press, Boston 2011.
9. Ivan Illich, Medical Nemesis, Pantheon Books, New York 1976.
10. Angell M., Drug companies and doctors: a story of corruption, New York Review of Books, gennaio 2009.
11. UMass Medical School, Primary care physicians cautious about new guidelines for high blood pressure, novembre 2017.
12. Blumenthal R.S. et al., 2026 ACC/AHA/…/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia, JACC and Circulation, 13 marzo 2026. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016.
13. ACC/AHA Task Force on Clinical Practice Guidelines, 2026 ACC/AHA Guideline on the Management of Blood Cholesterol in Children and Adolescents, JACC, 87(11), 2026, pp. e1–e134.
14. Nordestgaard B.G., Chapman M.J., Humphries S.E. et al., Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population, European Heart Journal, 34(45), 2013, pp. 3478–3490.
15. ACC/AHA Guideline Task Force, Author Relationships With Industry and Other Entities: Appendix 1, Circulation, 153(11), Suppl A, 2026.
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17. Stein J.H., The 2026 ACC/AHA Dyslipidemia Guidelines: My Hot Take, Substack, 13 marzo 2026.
18. Abramson J.D., Rosenberg H.G., Jewell N., Wright J.M., Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?, BMJ, 347, 2013, f6123.
19. Ioannidis J.P., More than a billion people taking statins? Potential implications of the new cardiovascular guidelines, European Heart Journal, 35(24), 2014, pp. 1639–1642.
20. The ACCORD Study Group, Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes, NEJM, 358, 2008, pp. 2545–2559.
21. Sussman J.B. et al., Medication Deintensification Not Seen in Older Patients, JAMA Internal Medicine, ottobre 2015.
22. Stein J.H., op. cit., 2026.
23. Cain D.M., Loewenstein G., Moore D.A., The Dirt on Coming Clean: Perverse Effects of Disclosing Conflicts of Interest, Journal of Legal Studies, 34(1), 2005, pp. 1–25. Cfr. anche Cain D.M., Detsky A.S., Everyone’s a little bit biased: even physicians, JAMA, 299(24), 2008, pp. 2893–2895.
Fonti
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II. I conflitti di interesse e la struttura istituzionale
Angell M. (2004). The Truth About the Drug Companies. Random House, New York.
Angell M. (2009). Drug companies and doctors: a story of corruption. New York Review of Books.
Gotzsche P.C. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime. CRC Press, Londra.
Kassirer J.P. (2005). On the Take. Oxford University Press, Oxford.
Cain D.M., Loewenstein G., Moore D.A. (2005). The Dirt on Coming Clean: Perverse Effects of Disclosing Conflicts of Interest. Journal of Legal Studies, 34(1), 1–25.
Cain D.M., Detsky A.S. (2008). Everyone’s a little bit biased: even physicians. JAMA, 299(24), 2893–2895.
III. Le linee guida e la loro evoluzione storica
National Cholesterol Education Program Expert Panels: ATP I (1988), ATP II (1993), ATP III (2001/2004), AHA/ACC (2018/2019). Disponibili nelle rispettive riviste: Arch. Intern. Med., JAMA, Circulation, JACC.
Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N.B. et al. (2004). Implications of recent clinical trials for the NCEP ATP III guidelines. Circulation, 110(2), 227–239.
Blumenthal R.S. et al. (2026). 2026 ACC/AHA/…/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. JACC and Circulation. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016. Pubblicato il 13 marzo 2026.
Stein J.H. (2026). The 2026 ACC/AHA Dyslipidemia Guidelines: My Hot Take. Substack, 13 marzo 2026.
IV. Le prove cliniche sui limiti del paradigma numerico
The ACCORD Study Group (2008). Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. NEJM, 358, 2545–2559.
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Abramson J.D., Rosenberg H.G., Jewell N., Wright J.M. (2013). Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ, 347, f6123.
Ioannidis J.P. (2014). More than a billion people taking statins? Potential implications of the new cardiovascular guidelines. European Heart Journal, 35(24), 1639–1642.
V. La biologia di riferimento
Goldstein J.L., Brown M.S. (2015). A lifetime of cholesterol: The history of LDL receptors and glucocorticoids. Cell, 161(2), 161–172.
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Nordestgaard B.G., Chapman M.J., Humphries S.E. et al. (2013). Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population. European Heart Journal, 34(45), 3478–3490.
Khera A.V., Chaffin M., Aragam K.G. et al. (2018). Genome-wide polygenic scores for common diseases identify individuals with risk equivalent to monogenic mutations. Nature Genetics, 50(9), 1219–1224.




